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- 药品不良反应报告 -

患者信息

*姓名

*年龄

*性别

男 女

有无过敏史

无 有

原患疾病

体重（kg）

药品信息2.1怀疑用药信息

*药品名称

*生产厂家

批号

治疗疾病

用药原因

2.2合并用药信息

是否合并用药

否 是

不良反应信息

*不良反应表现

不良反应发生时间

不良反应结束时间

不良反应结果 请选择 好转 痊愈 恶化 未好转

用药原因

采取的干预措施

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